フォームは「基礎データ」と「プロフィール集計用アンケート」に分かれています。
「基礎データ」は主にビジネス情報です。皆さんのビジネスについてのデータを「独立派女性名鑑」にて公開いたします。
「プロフィール集計用アンケート」はビジネス＋プライベートの非公開データです。独立派女性とは、いったいどのような女性たちなのか。特徴があるのだろうか。ewomanではこれらの情報を集計、分析し、独立派女性の全体像、平均的プロフィール等などの発表を行うなどして、皆さんにお伝えして行く予定です。皆さん個人の情報として外部に漏れることはありません。ご協力をお願いします。

※半角カタカナはつかわないでください。
基礎データ（サイトにて公開用データ）
お名前
　　 （姓名の間に全角の空白を入れてください）
ふりがな
　　(ひらがなで。姓名の間に全角の空白を入れてください）
　 当てはまる項目にチェックしてください
企業の社長または最高経営責任者(株式会社・有限会社・合資会社・合名会社）
　　　 →創業者ですか： はい　 いいえ
組織・団体代表
店長
フリーランサー
個人事業主
SOHO
その他
会社名

会社正式名(会社以外の方は組織名・屋号・ビジネスネームなど）

あなたの
プロフィール
商品/
サービス内容
設立日 西暦 年
（会社以外の方は創業日をご記入ください）
従業員数
フルタイムのスタッフ数： 人
その他のスタッフ数： 人
業種 　
クライアント 昨年取引のあった主な企業をお書き下さい。
決算期
昨年度売上高
事業所在地 　 「その他」の場合記入→
郵便番号 (ハイフンで区切り半角数字 例)123-4567)
住所
電話 (ハイフンで区切り半角数字 例)03-1234-5678)
FAX (ハイフンで区切り半角数字 例)03-1234-5678)
電子メール
ホームページ
連絡言語 日本語　 英語　 中国語　 フランス語　 スペイン語　 その他
「その他」の場合記入→
キーワード 　「キーワード」入力では、ご自身を表現する言葉（単語）を30語まで自由に選んでいただけるものです。
　 これは、「独立派女性名鑑」を活用される方が、自分の検索したいキーワードをいれると、それにあった人を探し出せる、という機能として使われます。ですから、皆さんは、サーチエンジンに登録していただくのと同じ要領で、検索されたいキーワードを入力してください。たとえば、起業家で会社が南青山にある女性の場合、「起業家、南青山」などと「、(点)」で単語を区切って入力してください。その他、趣味や家族についてなど（たとえばご自宅で犬を飼っていらして、登山が趣味の方は「犬、登山」）、ご自身を表現するキーワードであれば何でも結構です。上限30語までが、検索対象になります。
プロフィール集計用アンケート（非公開です）
独立派女性とは、いったいどのような女性たちなのか。特徴があるのだろうか。 ewomanではこれらの情報を集計、分析し、独立派女性の全体像、平均的プロフィール等などの発表を行うなどして、皆さんにお伝えして行く予定です。皆さん個人の情報として外部に漏れることはありません。ご協力をお願いします。
最終学歴
（学校名）
転職経験 あり　　 なし
　　→「あり」の方
　　　創業前キャリア：
配偶者 同居者など、一緒に暮らしているパートナーがいますか：　 いる　　 いない
パートナーの職業は何ですか：
その他
お子さんはいらっしゃいますか： いる　　 いない
　 →「いる」の方： 人
サラリーマンの家庭で育ちましたか： はい　　 いいえ
あなたの育った家庭は事業を営んでいましたか： はい　　 いいえ
生年月日等
あなたの生年月日： 西暦 年　
あなたの血液型：
ご自宅 賃貸集合住宅
自分所有(共有名義含む)の集合住宅　　
配偶者または家族所有の集合住宅
自分所有(共有名義含む)の戸建　
配偶者または家族所有の戸建
自動車 自家用車を 所有していらっしゃいますか(共有名義含む)： はい　　 いいえ
　　→「はい」の方：
　　 台数： 　 外国車を所有している
趣味
特技、資格
取材協力 今後ewomanで記事を掲載するための「独立派チャンネル」インタビューの取材にご 協力いただけますか？
取材に協力できる
講演、
スピーチ等

現在、講演、スピーチ等の依頼を受け付けていらっしゃいますか： はい　　 いいえ
　　→「はい」の方：
　　得意とする分野、 だいたいの金額など
　　

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ご同意のうえ掲載依頼されたものといたします。